郭清.公众健康管理及实施[J].中国科学院院刊,2009,(6):631-636.

郭清
杭州师范大学
Guo Qing
Hangzhou Normal University 310036 Hangzhou

         公众健康;健康管理;社会发展

        public health;health management;social development

        健康是人类永恒的追求,随着西方对健康管理问题的关注和研究,我国政府也逐渐认识到公众健康管理的重要性。公众健康管理,从微观层面上看,是有关每个公民的全人全程全方位的健康管理问题;从宏观层面上看,是关系我国社会发展目标的重大战略问题。公众的健康管理水平体现了一个国家的国民健康水平和社会平均劳动生产率,是衡量一个国家的经济发展是否处于良性发展模式,其是确保经济社会可持续健康发展的重要基础,是一项关系民生的庞大系统工程和伟大事业。

        Health is an eternal issue, and the same point of governments’ focus and public attention. After comparing with the western country’s research on health management, our government takes account to its importance and strategic significance. From the perspective of microcosmic area, public health management relates to everyone’s whole and lifetime health management. Furthermore, from the perspective of macroscopic point of view, it means a fundamental strategic issue affecting our ambitious goals of economic and social developments. The improvements of public health management not only embodies the level of a nation’s national health and social average labor productivity, but also ensures a country’s economic development mode in the healthy development track, in addition, insures the sustainability of economic and social development, and so on. All in all, public health management is a comprehensive and complicated systematic engineering and the great cause related to human living.

         当前,健康管理的全球化发展趋势强劲,各国均在抓紧制定和实施“国家健康促进”行动规划,健康管理及其相关产业已成为重点关注领域与优先发展方向。如美国正在实施的第三个“健康人民(health people)2010”规划;欧盟国家正在实施的第二个“欧盟成员国公共健康行动规划(the second programmer of community action in the field of health 2008-2013)”;日本正在实施的第三个“健康日本21(healthy Japan 21)”国家健康促进行动规划;中国也正在制定“健康中国2020”战略规划。国务院、卫生部高度重视城乡居民的健康问题,并已把改善城乡居民健康水平纳入到2009年“两会”政府工作报告中;胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出,“健康是人全面发展的基础,关系千家万户幸福;建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平”。十七大代表、时任卫生部党组书记高强在接受新华社记者专访时说,“提出这样的目标,在历届党的代表大会和我国发展历史上都是第一次,标志着我国将进入世界上实施全民保健的国家行列”。“2009年开始,逐步在全国建立统一的居民健康档案,并实施规范管理”[1],这说明公众健康管理的国家行动计划已经正式纳入政府下一轮医疗改革的重要议事日程。

         公众健康管理顾名思义即有关公众的健康管理的问题。1989年世界卫生组织(WHO)指出“健康应是生理、心理、社会适应和道德方面的良好状态”。健康管理来自于英文health management,按照英文的原定义,是指“包括致力于改善健康的服务组织政策开发以及实施的相关系列活动,焦点是研究和改善与人群健康相关的组织中的服务传递和健康变化”[2]。作为学术概念它是涉及医学、心理学、行为科学、公共卫生、医院管理学、工商管理、经济学、管理科学、保险学以及社会科学、环境科学、公共政策和法律等多个学科的新兴科学;作为一种案例模式它专注于健康行业组织(医院/公共卫生机构/保险公司/医药企业等)在动态政策和竞争环境中的组织效率研究和实施促进,侧重于组织设置、运营管理和财务管理以及业务发展策略等有效的技能和工具在医疗卫生环境中的应用,特别是在国际化和国际互联网普及环境中的发展和应用。

         中国的健康管理思想早已有之,2 000多年前的中医经典《黄帝内经》就提到:“圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸兵,不亦晚乎?”。就是说,好的医生在病情潜伏或尚未恶化时,就能掌握病情早期治疗,治病于萌芽,消病于无形,防病于无病。如果等生了病才去治疗,就像渴了才去打井,上了战场才去打造兵器一般,为时已晚!这种“上医治未病”思想可谓中国古人对健康管理最朴素和精辟的概括。近期有多位国内学者对健康管理的定义进行了研究,较早提出健康管理定义的是苏太洋先生,他在《健康医学》中提到,“健康管理是运用管理科学的理论和方法,通过有目的、有计划、有组织的管理手段,调动全社会各个组织和每个成员的积极性,对群体和个体健康进行有效的干预,达到维护、巩固、促进群体和个体健康的目的”。[3];陈君石和黄建始认为:“健康管理是对个体或群体的健康进行监测、分析、评估,提供健康咨询和指导以及对健康风险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性,有效利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的健康科学信息,并创造条件采取行动来改善健康”[4];孙涛等人提出:“按照现代健康理念与医学模式要求,采用先进的医学科学技术和管理手段,调动全社会和各个组织和每个成员的积极性,通过对群体和个体的整体健康状况、健康素质、身心状态、健康危险因素进行全面检测、监测、分析、评估、预测、预警和跟踪干预管理,以达到维护、改善、促进群体和个体健康,提高生活生命质量,延长健康寿命之目的”。[5]

         环顾古今中外对健康管理的定义,不难发现,对“健康”的理解和定义是伴随科技和社会人文的进步而不断深入、日趋成熟的,因此对“健康管理”内涵和外延的诠释也经历了由表及里,从狭义到广义,从以治疗疾病为目的到以保障和促进健康为核心,从传统产品销售到数字化信息整合的渐进式发展历程。继承中国古老文化的精髓并吸收西方现代理论,笔者理解的健康管理是:“以现代健康概念为核心(生理、心理和社会适应能力),适应新的医学模式转变(生理—心理—社会医学模式),弘扬‘治未病’传统思想,运用管理学的理论和方法,通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预,实现促进健康为目标的全人全程全方位的医学服务过程,用最优化的资源投入获取最大的健康效益。”。落实到具体的操作流程,则健康体检是前提,健康评估是手段,健康干预是关键,健康促进是目的。健康管理有三部曲:了解和掌握你的健康——健康状况检测和信息收集;关心和评价你的健康——健康风险评估和健康评价;改善和促进你的健康——健康危险干预和健康促进。总之,健康管理是以人的健康为中心,连续不断、周而复始、螺旋上升的全人全程全方位的医学服务。

         健康管理行业于20世纪80年代首先在欧美风行,并逐渐形成一个独立的行业,现已形成了十分庞大的产业。据统计,目前有7 700万美国人在大约650个健康管理组织中接受医疗服务,超过9 000万的美国人成为健康管理计划的享用者,这意味着每10个美国人就有7个享有健康管理服务。2002年美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设,并制定了一份计划,以确保大多数美国人在今后10 年内拥有电子健康档案(EHR)。在医院信息系统(Hospital Information System, HIS)方面,由联邦政府主导、集产业学术界共同参与的电子病历(Electronic Medical Record,EMR)普及推进组织,每年投入HIS的开发费高达100多亿美元。同时,为支持医院信息系统建设向标准化发展,美国政府签署了一份医疗保险改革和医疗电子商务标准化的立法并已生效。2009年美国总统奥巴马在医改方案中提出要建立覆盖全民的健康保险,为每一个公民建立电子健康档案。

         在日本,1995年“医用画像电子保存的共同规格”公开后,厚生省投入大量财力用于EMR的开发,一次性拨款2.9亿日元。目前很多私立医院也使用了EMR系统,能进行含有声音、图像等多媒体情报的综合处理。目前,日本医院信息系统协会正在致力于EMR信息系统安全性的研究。

         英国国民医疗保健服务系统与IT供应商签署了为期10年、金额逾55亿英镑的合同,致力于如全科医生数据系统(the General Practice Research Database,GPRD)、医生网络软件系统(Doctors Independent Network Database,DIN)、欧洲健康档案项目(the Good European Health Record,GEHR)等卫生信息技术应用的开发,号称是世界最大的一笔用户信息化订购单。

         澳大利亚也进行了通用的医疗和公共卫生数据定义的研发,并在全澳大利亚的卫生服务机构进行推广应用。澳大利亚卫生系统随之开发并实施了一套条理分明、排列有序的临床编码和卫生分类方法,编制了国家健康数据字典(NHDD),其中之一是进行电子健康记录的研发,要求电子健康记录系统必须具有可交换、可操纵和整合多种源数据的能力。

         我国健康管理行业和健康产业尚处于初始阶段,改革开放30年来,与国民经济快速发展相比,我国的健康产业及健康管理行业则相对滞后,不能适应我国现阶段经济社会发展的形势和要求。尽管GDP每年快速增长,政府在医疗卫生领域的投入也逐年增长,但依然没有缓解公众“看病贵、看病难”问题。仔细探究发现,人群中最不健康的1%和患慢性病的19%花费了约80%的医疗卫生费用;慢性病和医疗费用的急剧增长正威胁着企业和国家的竞争力。因此,为保证人人享有健康,当务之急不是改良主要为不健康人群服务的昂贵的“诊断和治疗”系统,而是建立能同时为健康和不健康人群服务的健康维护和管理系统。

         我国当前健康管理领域的挑战和问题主要有:伴随着建设小康社会步伐的加快与国民物质和精神生活的不断提高和改善,人们对健康和医药卫生保障及服务的需求也在不断增长;我国政府对医药卫生的投入无论从总量、所占份额及增长率,均不能满足国民日益增长的健康需求,且医疗费用仍在疯狂增长;卫生总费用结构不良,用于预防保健和健康促进与管理的费用明显偏低,从而影响了健康产业和健康管理行业的发展进程;在个人健康档案管理方面,城市居民略好于农民,但也没有实现标准化、规范化、电子化和网络化,无法实现居民健康状况的全程查询跟踪和信息交换共享;无论是政府医疗费用支出,还是医疗服务机构的建设和服务状况以及个人的健康维护和疾病治疗,都处于不理想的状态;在健康行业相关领域的投资规模、服务模式、技术标准、操作规范、产品质量和效率效益方面与发达国家存在差距,有待改善。上述差距正表征着我国健康管理产业有着巨大的发展空间。

         公众健康管理是“以健康为中心”的价值理念,是一种全民参与的健康文化。健康文化是决定个体接近、理解和运用信息从而有能力和动机实现健康维护和促进的认知和社会技能[6]。健康文化的形成明显依赖于基础文化水平和层次[7]。健康文化不仅是能阅读说明书和主动看病,健康文化通过提高了解和使用健康知识,从而实现自我健康能力改善[8]。我国中医“治未病”的核心也是以人的健康为中心,强调在病前、病中、病后融预防、保健、养生、治疗、康复为一体的健康服务;世界卫生组织定义“医学的目的是预防疾病,维护和促进健康”;国外把健康管理定义为从生命诞生到结束,全人全程全方位的健康监测、评估、教育和促进。综观中外健康理念,都体现了以人为本、以健康为核心的价值观念。“治未病”思想体现了预防为主的健康管理思想,将中医药在预防保健领域中的优势充分展现了出来。西医体现了以疾病治疗为主的健康管理思想,利用西医中的生物学诊断技术和治疗手段,可以实现疾病早发现、早治疗的健康管理。应结合中西医思想和技术,充分运用互联网和广泛的传播工具,积极培育公众的自我健康管理意识,形成全民参与的健康文化和健康管理事业。

         现代人正在面对快节奏学习和工作的竞争和挑战,人们的生理和心理在不断衰弱、老化甚至病变。目前,冠心病、高血压、高血脂、高血糖、糖尿病等“文明病”、“富贵病”的发病率连年上升,且日益年轻化。最新流行病调查显示:中国城市有70%的人处于亚健康状态。迫切需要通过开展健康管理的教育与培训,提高健康知识知晓率、影响力和从业人员的专业技术水平与能力,培养公民自觉关注自身健康的意识,通过医务人员的正确引导和干预治疗,培养身心健康的公民。健康是第一财富,也是高品质生活的基本保证。笔者认为,健康是“1”,金钱、名誉、地位等都是1后面的“0”,有了“1”,后面的“0”才有意义,且越多越好。没有“1”,其他的都将失去意义。维护健康有三个要素:足够的健康意识、充分的医疗资源保证、专业的健康管理。通过个人关注、医疗服务和政府投入,力争实现每个公民的健康管理目标,即:经常检查健康程度和隐患;长期跟踪个体健康;及时就医和治疗;通过干预减少疾病发生和医疗费用;保持最佳身心状态。有了健康的公民,个体才能实现“修身、齐家、治国、平天下”,家庭幸福才有保障,企业发展和经济运行所需的劳动力资源才有保障,和谐社会才有保障,国家竞争力才有保障。

         新中国建立后城市实行了公费和职工医疗制度,近10多年实施了城镇职工基本医疗保险。广大农村居民医疗保障水平一直比较低,2003年后才普遍实施了新型农村合作医疗。面向2l世纪,崭新的健康理念导向和医疗保险制度的革命,必将对医疗服务市场产生一系列的重大影响。随着中国社会经济的总体发展和持续增长,尤其是加入WTO后,中国医疗界无论从管理体系、运作机制,还是从软硬件设施、服务质量等方面都远远满足不了现代健康服务的需求。中国的健康管理之路,应该是覆盖全国每个公民的一种基本健康保障服务,坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重。要通过立法强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与。通过关口前移(预防为主、公共卫生)和重心下沉(社区卫生、农村卫生),实现疾病预防、早发现早治疗、控制慢性病和重大疾病的发生率的目标。为此,应完善城乡居民健康档案信息化,建立城乡居民适用的电子健康档案并制定管理规范,实现全人全程全方位的城乡居民健康管理系统的信息交换共享,从政策和制度层面改善健康管理和服务水平,提高健康服务的可及性和有效性。

         当前以疾病为中心的医疗卫生管理制度和医疗保障制度是“等待疾病发生然后进行治疗”,某种意义上,可以说是不道德的健康管理体制,而公众健康管理鼓励个人和商业组织参与,保持和促进每个公民的最佳健康状态。公众健康管理的经济意义在于:一是可以减少国家、企业组织和个人的医疗费用开支。据整合利益机构(integrated benefits institute,2007)的研究表明,伤害和疾病带来的全部损失中,包括医疗成本,患者员工直接带来的生产力损失,由于患者缺位而导致的相关生产力损失,赔付和生产力损失的成本。所以减少疾病和伤害就意味着创造财富;二是公众健康管理需要企业的参与和支持。目前美国大约超过70%的雇主为他们的雇员购买健康管理计划,雇主需要对员工进行健康需求管理,由医疗保险机构和医疗服务机构为其员工开展疾病管理,大型企业还需要进行员工残疾管理,由人寿保险公司、雇主和社会福利机构提供灾难性病伤管理。通过各种健康服务机构的介入,个人和企业都将受益,美国密执安大学健康管理研究中心主任第.艾鼎敦博士(Dee.W.Edington)曾经提出: 90%的个人和企业通过健康管理后,医疗费用降到原来的10%;10%的个人和企业未做健康管理,医疗费用比原来上升90%。三是带动相关产业的快速发展。

         我国政府、企业及个人在社会医疗保险方面的庞大支出是十分惊人的,以2000年全国城镇人口的医疗保健支出为例,3.89亿人口人均用于医疗保健的消费支出为318.10元,投入医疗卫生市场的货币总额共计1 237.41亿元。如果按年增长速度为13%预计(健康支出要高于收入增长的幅度),我国健康管理市场潜量巨大。显然,目前的公立医院不能满足庞大的公民健康需求,需要在该领域引入各种资本和市场机制,通过政策引导促进形成健康产业,产学研相结合,实现相关产业的联动发展(如保险、风投、金融、制造业、培训等)[9]。创立现代健康管理创新体系,创新服务模式与技术手段,使健康管理相关产业成为国家拉动内需、扩大消费的民生工程和新的支柱产业之一,成为引领和推动中国科技与产业发展的重要领域。

         健康管理由健康体检发展而来,由健康保险推动而发展,由健康信息技术支撑而普及,由世人不断增长的健康物质和精神需求牵引而壮大,目前已成为世界各国提高国民健康水平,扩大内需,拉动消费,促进经济社会可持续发展的重大举措和有效途径[9]。因此,在新的医疗体制改革方案和“健康中国2020战略”总体框架下,宣扬全民参与的健康文化,培育身心健康的公民,构建覆盖每个公民的健康保障服务,实施公众健康管理,引发相关产业的构建和发展具有重大战略意义。